2017年流感培训方案

⑴ 流行性感冒要点

  最近流感爆发，疾控又开始紧张，开始各种培训，提高大家意识，也算是记录培训笔记了。

流行性感冒

      (以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。

      2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平,流感活动水平仍呈现上升态势,本次冬季流感活动强度要强于往年。

      为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。

1、病原学

    流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。

    目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

    流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

2、流行病学

(一)传染源

    流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。

    病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1~ 3周。

(二)传播途径

    流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。

(三)易感人群

    人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

    下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2.年龄≥65岁的老年人;

3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期妇女。

3、发病机制及病理

(一)发病机制

    甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。

(二)病理改变

    病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。

4、临床表现和实验室检查

  潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。

(一)临床表现

    主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。

    无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。

(二)并发症

    肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

(三)实验室检查

1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

3.病原学相关检查:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综 合考虑。

(3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。

(四)影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。

5、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

(一)临床诊断病例

出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。

(二)确定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR 方法)。

2.流感病毒分离培养阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

6、重症与危重病例

(一)出现以下情况之一者为重症病例

1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5.合并肺炎;

6.原有基础疾病明显加重。

(二)出现以下情况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性坏死性脑病;

3.脓毒性休克;

4.多脏器功能不全;

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

7、鉴别诊断

(一)普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普 通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。

(二)其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

8、治疗

(一)基本原则

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):

(1)妊娠中晚期妇女。

(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

(3)符合重症或危重流感诊断标准。

(4)伴有器官功能障碍。

3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可 减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

(二)对症治疗

高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

(三)抗病毒治疗

抗流感病毒治疗时机

发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病48h内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过48h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者,发病时间不足48h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。

(1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂 量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg 者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。

(2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

(3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg, 31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次, 1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。

(四)重症病例的治疗

治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。

⑵ 流感来袭 我们如何更好应对

阅读提示

入冬以来，多重因素叠加导致多地流感呈高发态势。数据显示，今冬流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平。

专家预计，此轮流感活动高峰还将持续一段时间，1月中下旬流感活动水平预计会达到峰值，随着学校和托幼机构寒假的来临，流感活动水平将逐渐下降。

近日，记者走访医院、诊所、药企等各环节发现，一场流感，暴露出了我们在防范意识、应急机制及分级诊疗体系建设等方面尚需完善的问题。

流感防治应“讲科学靠制度”

1月12日，家长带着患儿在河北省儿童医院就诊。记者陈建宇摄

1月13日上午，石家庄市民杨先生带着发烧的孩子在医院等待了三个小时才看上病。但杨先生拿到药后发现，这些药和前一天在社区门诊拿的药基本一样。

“刚刚发布的《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》你也看到了，其实对于流感的治疗，无论是三甲医院还是社区医院，基本都遵循这个诊疗方案的指导。”面对杨先生的疑问，给孩子看病的儿科专家解释说。

“看病三分钟，排队八小时”，在这一轮流感过程中，有家长发出了这样的感慨。

一方面，是不少患者在医院长时间排队等候。另一方面，医生们“连轮休都觉得于心不忍”，高强度长时间加班加点。

一位医生告诉记者：“从患者角度来说，大家的就医观念、就医习惯也要改变。”

从她遇到的普遍情况来看，这轮流感，孩子一生病家长就带孩子来大医院看。其实，在基层医院，受过培训有一定临床经验的医生都是可以治疗的。

“当然，到什么样层次的医院就医，是患者的权利，鼓励大家分级就诊不具有强制性。”衡水市一家社区医院临时负责人尹玉茹曾是当地一家知名医院的内科医生，退休后被返聘到社区医院。

流感来袭，她发现当前不少基层医疗机构有些短板需要弥补。

首先是人才储备严重不足。对此，尹玉茹建议可以参考北京经验，由三甲医院与社区医院联合办医，确保基层医院或社区诊所有足够的医师资源，特别是全科医师。

其次是推动基层医院和大医院之间的设备、资源共享，建立高效的转诊渠道。

但尹玉茹最想说的是，基层医疗机构应该更加突出科普和提高自身认知度，“直白说就是要包装和宣传自己，我们能干什么、我们能做得怎么样，都要让辖区内的居民全面了解，增强信任。”

尹玉茹认为，目前大部分基层医疗机构在软硬件方面都在提升，类似流感这类非危重疾病，社区医院的治疗能力完全能够胜任。“但是人们不知道，或者说对你不够信任，才蜂拥往大医院跑。”

实际上，在本轮流感的防治过程中，为让基层医疗机构提高收治病患的能力，国家卫计委正重点培训基层医疗卫生机构医务人员掌握诊疗知识和工作流程，提高对流感病例的早期识别、早期抗病毒治疗的意识和能力，减少重症发生。

同时，各地卫生计生部门也在促进家庭医生等基层健康“守门人”加大健康宣传、健康教育，普及流感防治核心信息，让老百姓从自身做起，做好防控。

相关

流感疫苗该不该接种？

在本轮流感流行过程中，流感疫苗再度进入公众视线。那么，流感疫苗有没有用？到底有没有接种必要？

“我国流感疫苗的接种率不高，还不到2%。大概每年供应市场的有2600万剂疫苗，但只打了2000多万剂，接种的数量还是太少。”在1月9日举行的“2018年流感防治工作有关情况发布会”上，中国疾病预防控制中心副主任冯子健表示。

更令人尴尬的是，导致本轮流感流行的一种优势病毒，并未在疫苗防控范围之内。

记者了解到，目前检测到的主要流感病毒为一种乙型病毒，而这一优势毒株已有多年未成为优势毒株。由于中国主要使用三价疫苗，未有四价疫苗正式上市，因此仅能覆盖甲型流感的两个株系及乙型的一个株系，也使得其未能覆盖此次流行的另一常见乙型株系。

由于流感疫苗价次未升级，且大多数国人没有养成流感疫苗的接种习惯，流感疫苗的使用不尽如人意，这也无形中导致流感的流行范围加大。

业内专家表示，在抗病毒药物使用有限的情况下，安全有效的疫苗是预防流感最有效的手段，具有不可替代的作用，这已经是全球的普遍共识。

专家提醒，即便目前大部分地区流感疫苗仍是自费接种，但公众一定要认识到接种流感疫苗的必要性，尤其是老人、孩子、孕妇、慢性病患者要优先接种疫苗。

另外，由于流感的流行株在不断发展变化，因此需要定期对流感疫苗中的毒株进行评价和更新。这样可能会导致出现后发制人的流感病毒与先发“治人”的流感疫苗不匹配，使得流感疫苗的保护效果打折扣。

但即使有部分毒株在当前可能预测不准，疫苗对其他当前预测准确的毒株或者在其他时间段流行毒株匹配时仍具有保护作用。（记者袁伟华）

链接

防治流感中医支招

据新华社电我国多地已进入流感等呼吸道传染病高发季。近日，北京中医医院多位专家总结认为，此次流感的中医证候以外寒内热证为主，并针对成人和儿童推出多个中医方案。

专家根据北京中医医院近期在9家医院收集的376例流感样病例发现，此次流感前驱症状以发热、恶寒、咽痛为主，就诊症状有发热、咽干、恶寒、咳嗽明显以及消化道症状等，其中便秘比例较2015年、2016年同期明显增加。

为此，北京中医医院组织急诊科、呼吸科、儿科及感染专业多位专家，紧急磋商研究出《北京中医医院2017年冬季流感中医特征及中医药防治专家指导意见》，制定了成人的流感退热方、流感咳嗽方，分别针对儿童热邪炽盛证和热邪挟湿证的抗感方，以及儿童流感预防方等。

记者在成人流感方中看到，主要成分有荆芥穗、山栀子、生麻黄、青蒿、牛蒡子、杏仁、玄参等。儿童流感预防方“润肺清心饮”主要含芦根、白茅根、菊花、陈皮、麦冬、山楂、麦芽、乌梅。

专家同时提示，中医看病讲究望闻问切和辨证施治，如果患者出现疑似流感症状，建议不要自行盲目抓药，应及时到医院就诊，在医生指导下辨证用药。