① 诊间结算整理归纳与总结（十九）
一，目的
1.优化就医流程，改善患者就医体验
二，产生背景
1.为了解决人民群众看病难，看病烦的问题，原卫生部提出“先诊疗后付费”的模式，2013年，浙 江省卫生厅组织开展“践行党的群 众路线便民惠民医疗服务承诺”活动，重点要求在杭24家省、市 级医院向社会公开承诺为持杭州市 民卡和省级医保卡的患者提供“诊 间结算”服务。
三，概念
1.诊间结算，即“边诊疗、边结算“，是在原卫生部提出的先诊疗、后付费"基础上提出的进一步的流程改造，把付费环节移到了医生工作站，患者在医生诊间就诊结算时，”一次刷卡、两次结算“，医保费用由医保账户扣除，自费部分由个人资金支付。
四，国内”先诊疗、后付费的主要方案“
1.方案一：基于 医院的”预交金一卡通“模式。
问题：1.1 为医院自己发行的卡，存在政策风险，具有非法集资嫌疑，
1.2 缺乏有效监管，现金存储在医院而不是银行，没有相关法律保障
1.3 信息不能共享，各医院之间不通用，患者在不同医院就诊，需要办理多张卡，无法真正做到”一卡通“
2.方案二：医院与银行合作的”银医通“模式。由医院和银行联合发行的联名卡，实现就诊卡和银行卡统合一，
问题1:患者不太愿意办理一张偶尔使用的医院-银行联名卡
问题2：该联名卡未能与医保卡绑定
问题3：各医院之间不能通用。
3.方案三：城市一卡通模式。
问题：无法与社保账户衔接，不是真正意义上的”城市一卡通“。
五，浙江省”诊间结算“主要方案
有浙江特色的诊间结算支付方式
1，市民卡“智慧医疗”结算
杭州市民卡具有信息记录，身份识别、电子凭证、信息查询，电子支付等基本功能。应用于以社会保障为代表的政府应用，以电子钱包为代表的便民应用。
使用流程如图1，以医生诊间结算为核心，一次插卡，两次结算，同时完成医保卡账户与市民卡自费账户的结算。
优点：1.信息实现了共享，可在开通了“智慧医疗”的医院就诊
2.杭州市民卡支持挂失功能
3.市民卡与医保卡合二为一，融合了医保和自费两种支付功能，患者支付带一张卡
缺点：只有持杭州市级医保卡的才能享受该服务，持省级医保卡和自费病人无法享受。
2.省社保卡结算方案。
1.设计思路：省社保卡加载了具有银行功能的“一卡双芯”，同时具备金融和诊疗信息的功能
2.优缺点：
优点：因为该卡具备金融功能，患者不需要另外办理卡，同时可以在银行各大网点充值。
缺点：一，覆盖面太窄。
二，芯片加载的银行不一定是医院的合作银行
三，患者较难接受社保卡上的芯片， 绝大多数居民已经有其它银行卡
3." 医 银 通"结算方案
1.宗旨：改造后的银医通系统，其宗旨是通过改造医院的HIS系统和铺设自助终端设备，将患者各个患者的排队付费，利用诊间结算和自助设备自助结算功能实现。患者可利 用自助设备进行自助预约挂号、充 值、缴费、查询、打印等手续，就 诊时采用诊间实时结算方式，大大 缩短患者缴费排队时间，方便患者 就医。
2.实现流程：1.患者持市民卡、省社保卡、原就诊卡，无需办理新卡，只需持身份证，通过系统自动生成的虚拟账户（银医账户）进行关联。患者通过向账户内充值和绑定银行卡在诊间实时结算， 或通过自助终端设备进行结算。患者结算时，通过一次刷卡，医保部 分从医保账户中扣款，自费部分从 虚拟账户（医银账户）中扣款。同时，患者可以选择绑定银行卡的方式，无需充值就在诊间直接扣款，患者初次到医院就诊时至人工账户选择绑定银行卡（只支持借记卡）签约，日后只要借记卡余额充足，即可在就诊期间实现结算，无需充值也无需退款，通过第三方支持公司的跨行 代收代付平台实现诊间实时扣款。
具体流程如下图2:
3.特色：1.患者无需办理新卡（除了首诊的自费患者），凭二代身份证在自助机具上 通过“医银通”系统生成的虚拟账 户（即医银账户）进行关联，
并对 虚拟 账户进行充值、结算、余额等 管理
2.支持多种支付方式，充值模式和绑定银行卡（代收代付）模式。充值模式支持现金和银行卡转账两种方式，且银行支持所有的银联借记卡。
3.全程自助服务，除了退费需要到窗口。
4.待改进的点：
1.医银通患者的银医账户是专门针对医院的his进行改造的。只能在医院内部使用，医院余额不能通过其他医院。
2.患者如选择绑定银行卡模式，到其它医院仍需重新绑定
3.绑定银行卡模式是通过第三方支持公司的夸行的代付代收平台实现的，如未选择银联作为第三方支付公司，支持结算的银行数量有限，
六，目前现阶段较好解决 方案(可持续发展的思考）
1.背景： 由于上述三种方案都存在很明显的不足之处。为了打破各个医院、各个系统之间的壁垒，使患者能够在各家医院享受快捷的就医服务，实现真正意义上的一卡通。
2.解决方案： 需要在区域卫生信息平台上建立一个第三方支付公司的跨行代收代付的诊间结算模式。患者通过第三方支持平台绑定任一家银行卡的自动扣款方式，在各家医院间实时进行结算，亦可通过自助终端设备进行结算（“一次绑定，多远适用”）
3.具体流程：社保 患者 持社保卡在第三方支付平台上完成注册，实现社保卡与任一家银行绑定。自费病人通过身份证与银行卡绑定。患者在任一医院就诊时，只要余额充足，即可通过第三方平台实现诊间结算。流程图如下图3：
4.需协调的重点工作。
4.1 患者需要与第三方支付平台签约（建议纸质），通 过跨行代收代付模式认可其指定的 银行借记卡内的消费。
4.2 医院HIS改造。使用跨行代收代付功能，需要医院HIS支持诊间结算功能，所以要求第三方支持平台配合完成HIS系统的改造，开发，对接，测试
4.3 只能指定唯一一家三方支付平台。为了实现患者银行卡余额共享，需要第三方支付平台与医院及其合作银行谈判，选择其作为唯一第三方支付平台。
同 时第三方支付公司需要加大与银行 的合作力度，进一步扩大其所支持 的银行范围。
5.需要克服的关键难点。
5.1 该模式产生的费用谁来承担？
费用一，跨行代收代付模式的成本较高，单笔成本为0.8-1元，此项费用肯定不能由患者承担，第三方支持公司又是追求利润的公司，所以需要确定费用的出处和承担者。
费用二，医院HIS系统的改造费用非常高。需要确定 HIS系统的改造费用出处和承担者。
克服该难点的方法： 努力探索建立政府统筹、部门主 导、社会参与、便民惠民、合作共 赢的运营模式
5.2 第三方支持公司与医院及其合作银行的谈判难度大。
从患者体验角度出发，患 者在一家医院签约绑定银行卡功能 （即代收代付模式），所有医院都能 使用。这就需要第三方支付公司出 面与每家医院及其合作银行进行谈 判。谈判难度大，所需时间长。
克服该难点的方法： 可以通过相关政府部门统筹规划，积 极协调第三方支付公司与各家银行 之间进行谈判，为合作共赢创造良 好的制度环境
5.3收费校验模式。
跨行代收代付模式一般由第三方支持公司与银行单独商定，构建第三方平台自己的跨行代收代付平台。
诊间结算的特殊性，结算途中不建议输入密码，银联需要需要输入密码。
支付宝虽然接入的银行多，但是都是线上的代收代付模式，无法满足线下支持需求。且其他第三方支付公司支持的银行数量 有限，不能支持所有银行
克服该难点的方法： 这就需 要第三方支付公司寻找更多的营利 模式，积极拓展其所支持银行。
七，小结
虽然在一定程度上缓解了“看病难”问题，但是仍然存在有待完善之处，如医生接受度、患者知晓率、账户资金安全性、诊疗卡兼容性、跨医院通用性等问题。
PS：该篇学习笔记基于倪 荣博士的文章《浙江省级医院“诊间结算”的实践与思》
② 先诊疗后付费政策
法律分析：先诊疗后付费”政策是针对建档立卡贫困户的政策，也就是只有建档立卡贫困户才能享受这样的政策。即建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构办理住院手续时，持合医证和身份证进行登记，无须缴纳住院押金，出院时，也不需要对象再提供任何材料，也不需要跑多个部门签字盖章等。只需缴清个人自付费用即可。
法律依据：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案》 第一条 推进城乡居民基本医保（新农合）县域内实施农村贫困住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与新农合经办管理机构之间进行结算，减轻患者垫资压力。