2017年流感培訓方案

⑴ 流行性感冒要點

  最近流感爆發，疾控又開始緊張，開始各種培訓，提高大家意識，也算是記錄培訓筆記了。

流行性感冒

      (以下簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,在世界范圍內引起暴發和流行。流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現肺炎等並發症可發展至重症流感,少數重症病例病情進展快,可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者等高危人群,亦可發生在一般人群。

      2017年入冬以來,我國南北方省份流感活動水平上升較快,當前處於冬季流感流行高峰水平。全國流感監測結果顯示,流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高於過去三年同期水平,流感活動水平仍呈現上升態勢,本次冬季流感活動強度要強於往年。

      為進一步規范和加強流感的臨床管理,減少重症流感發生、降低病死率,在《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》和《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》的基礎上,結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗,制定本診療方案。

1、病原學

    流感病毒屬於正粘病毒科,為RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

    目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

    流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感,56℃條件下30分鍾可滅活。

2、流行病學

(一)傳染源

    流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成為傳染源,人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發生有限傳播。

    病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3-6天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可達1~ 3周。

(二)傳播途徑

    流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,也可經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環境而獲得。

(三)易感人群

    人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

    下列人群感染流感病毒,較易發展為重症病例,應給予高度重視,盡早(發病48小時內)給予抗病毒葯物治療,進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重並發症);

2.年齡≥65歲的老年人;

3.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[體重指數(body mass index,BMI)大於30,BMI=體重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期婦女。

3、發病機制及病理

(一)發病機制

    甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞,病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒。流感病毒感染人體後,可以誘發細胞因子風暴,導致全身炎症反應,出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。

(二)病理改變

    病理變化主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重症肺炎可發生彌漫性肺泡損害。合並腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合並心臟損害時出現心肌細胞腫脹、間質出血,淋巴細胞浸潤、壞死等炎症反應。

4、臨床表現和實驗室檢查

  潛伏期一般為1-7天,多為2-4天。

(一)臨床表現

    主要表現為發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達39-40℃,可有畏寒、寒戰,多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食慾減退等全身症狀,常有咽喉痛、乾咳,可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顏面潮紅,眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點,常見於感染乙型流感的兒童。

    無並發症者病程呈自限性,多於發病3-4天後體溫逐漸消退,全身症狀好轉,但咳嗽、體力恢復常需1-2周。

(二)並發症

    肺炎是流感最常見的並發症,其他並發症有神經系統損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

(三)實驗室檢查

1.外周血常規:白細胞總數一般不高或降低,重症病例淋巴細胞計數明顯降低。

2.血生化:部分病例出現低鉀血症,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

3.病原學相關檢查:

(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好採用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好,且能區分病毒類型和亞型。(2)病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測):快速抗原檢測方法可採用膠體金和免疫熒光法。由於快速抗原檢測的敏感性低於核酸檢測,因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床症狀綜 合考慮。

(3)血清學檢測:檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

(4)病毒分離培養:從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節,流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。

(四)影像學表現並發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進展迅速者,可發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變,個別病例可見胸腔積液。

兒童病例肺內片狀影出現較早,多發及散在分布多見,易出現過度充氣,影像學表現變化快,病情進展時病灶擴大融合,可出現氣胸、縱隔氣腫等徵象。

5、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。

(一)臨床診斷病例

出現上述流感臨床表現,有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性,且排除其他引起流感樣症狀的疾病。

(二)確定診斷病例

有上述流感臨床表現,具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性:

1.流感病毒核酸檢測陽性(可採用real-time RT-PCR和RT-PCR 方法)。

2.流感病毒分離培養陽性。

3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

6、重症與危重病例

(一)出現以下情況之一者為重症病例

1.持續高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;3.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

4.嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水表現;

5.合並肺炎;

6.原有基礎疾病明顯加重。

(二)出現以下情況之一者為危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性壞死性腦病;

3.膿毒性休克;

4.多臟器功能不全;

5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。

7、鑒別診斷

(一)普通感冒

流感的全身症狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助於鑒別;普 通感冒的流感病原學檢測陰性,或可找到相應的感染病原證據。

(二)其他類型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症狀或合並氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別;合並肺炎時需要與其他肺炎,包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據臨床特徵可作出初步判斷,病原學檢查可資確診。

8、治療

(一)基本原則

1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

2.住院治療標准(滿足下列標准1條或1條以上):

(1)妊娠中晚期婦女。

(2)基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

(3)符合重症或危重流感診斷標准。

(4)伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離,保持房間通風。充分休息,多飲水,飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發重症流感,盡早抗病毒治療可 減輕流感症狀,縮短流感病程,降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰當使用抗菌葯物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林葯物以及其他水楊酸制劑。

(二)對症治療

高熱者可進行物理降溫,或應用解熱葯物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰葯物。根據缺氧程度可採用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。

(三)抗病毒治療

抗流感病毒治療時機

發病48h內進行抗病毒治療可減少流感並發症、降低住院患者的病死率、縮短住院時間,發病時間超過48h的重症患者依然能從抗病毒治療中獲益。

重症流感高危人群及重症患者,應盡早(發病48h內)給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測結果;如果發病時間超過48h,症狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。無重症流感高危因素的患者,發病時間不足48h,為縮短病程、減少並發症也可以抗病毒治療。

2.抗流感病毒葯物

神經氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感均有效。

(1)奧司他韋:成人劑量每次75mg,每日2次,療程5天,重症病例劑量可加倍,療程可延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑 量。1歲及以上年齡的兒童應根據體重給葯:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15~23Kg者,予45mg每日2次;體重23~40Kg 者,予60mg每日2次;體重大於40Kg者,予75mg每日2次。對於吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋顆粒劑。對用葯過程中無效或病情加重的患者,要注意是否出現耐葯。

(2)扎那米韋:適用於於成人及7歲以上青少年,用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不建議用於重症或有並發症的患者。

(3)帕拉米韋:成人用量為300~600mg,小於30d新生兒6mg/kg, 31-90d嬰兒8mg/kg,91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注,每日1次, 1~5天,重症病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限,應嚴密觀察不良反應。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效,但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐葯,不建議使用。

(四)重症病例的治療

治療原則:積極治療原發病,防治並發症,並進行有效的器官功能支持。

1.如出現低氧血症或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。

2.合並休克時給予相應抗休克治療。

3.出現其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。

4.出現繼發感染時,給予相應抗感染治療。

⑵ 流感來襲 我們如何更好應對

閱讀提示

入冬以來，多重因素疊加導致多地流感呈高發態勢。數據顯示，今冬流感樣病例就診百分比高於過去三年同期水平。

專家預計，此輪流感活動高峰還將持續一段時間，1月中下旬流感活動水平預計會達到峰值，隨著學校和托幼機構寒假的來臨，流感活動水平將逐漸下降。

近日，記者走訪醫院、診所、葯企等各環節發現，一場流感，暴露出了我們在防範意識、應急機制及分級診療體系建設等方面尚需完善的問題。

流感防治應「講科學靠制度」

1月12日，家長帶著患兒在河北省兒童醫院就診。記者陳建宇攝

1月13日上午，石家莊市民楊先生帶著發燒的孩子在醫院等待了三個小時才看上病。但楊先生拿到葯後發現，這些葯和前一天在社區門診拿的葯基本一樣。

「剛剛發布的《流行性感冒診療方案（2018年版）》你也看到了，其實對於流感的治療，無論是三甲醫院還是社區醫院，基本都遵循這個診療方案的指導。」面對楊先生的疑問，給孩子看病的兒科專家解釋說。

「看病三分鍾，排隊八小時」，在這一輪流感過程中，有家長發出了這樣的感慨。

一方面，是不少患者在醫院長時間排隊等候。另一方面，醫生們「連輪休都覺得於心不忍」，高強度長時間加班加點。

一位醫生告訴記者：「從患者角度來說，大家的就醫觀念、就醫習慣也要改變。」

從她遇到的普遍情況來看，這輪流感，孩子一生病家長就帶孩子來大醫院看。其實，在基層醫院，受過培訓有一定臨床經驗的醫生都是可以治療的。

「當然，到什麼樣層次的醫院就醫，是患者的權利，鼓勵大家分級就診不具有強制性。」衡水市一家社區醫院臨時負責人尹玉茹曾是當地一家知名醫院的內科醫生，退休後被返聘到社區醫院。

流感來襲，她發現當前不少基層醫療機構有些短板需要彌補。

首先是人才儲備嚴重不足。對此，尹玉茹建議可以參考北京經驗，由三甲醫院與社區醫院聯合辦醫，確保基層醫院或社區診所有足夠的醫師資源，特別是全科醫師。

其次是推動基層醫院和大醫院之間的設備、資源共享，建立高效的轉診渠道。

但尹玉茹最想說的是，基層醫療機構應該更加突出科普和提高自身認知度，「直白說就是要包裝和宣傳自己，我們能幹什麼、我們能做得怎麼樣，都要讓轄區內的居民全面了解，增強信任。」

尹玉茹認為，目前大部分基層醫療機構在軟硬體方面都在提升，類似流感這類非危重疾病，社區醫院的治療能力完全能夠勝任。「但是人們不知道，或者說對你不夠信任，才蜂擁往大醫院跑。」

實際上，在本輪流感的防治過程中，為讓基層醫療機構提高收治病患的能力，國家衛計委正重點培訓基層醫療衛生機構醫務人員掌握診療知識和工作流程，提高對流感病例的早期識別、早期抗病毒治療的意識和能力，減少重症發生。

同時，各地衛生計生部門也在促進家庭醫生等基層健康「守門人」加大健康宣傳、健康教育，普及流感防治核心信息，讓老百姓從自身做起，做好防控。

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流感疫苗該不該接種？

在本輪流感流行過程中，流感疫苗再度進入公眾視線。那麼，流感疫苗有沒有用？到底有沒有接種必要？

「我國流感疫苗的接種率不高，還不到2%。大概每年供應市場的有2600萬劑疫苗，但只打了2000多萬劑，接種的數量還是太少。」在1月9日舉行的「2018年流感防治工作有關情況發布會」上，中國疾病預防控制中心副主任馮子健表示。

更令人尷尬的是，導致本輪流感流行的一種優勢病毒，並未在疫苗防控范圍之內。

記者了解到，目前檢測到的主要流感病毒為一種乙型病毒，而這一優勢毒株已有多年未成為優勢毒株。由於中國主要使用三價疫苗，未有四價疫苗正式上市，因此僅能覆蓋甲型流感的兩個株系及乙型的一個株系，也使得其未能覆蓋此次流行的另一常見乙型株系。

由於流感疫苗價次未升級，且大多數國人沒有養成流感疫苗的接種習慣，流感疫苗的使用不盡如人意，這也無形中導致流感的流行范圍加大。

業內專家表示，在抗病毒葯物使用有限的情況下，安全有效的疫苗是預防流感最有效的手段，具有不可替代的作用，這已經是全球的普遍共識。

專家提醒，即便目前大部分地區流感疫苗仍是自費接種，但公眾一定要認識到接種流感疫苗的必要性，尤其是老人、孩子、孕婦、慢性病患者要優先接種疫苗。

另外，由於流感的流行株在不斷發展變化，因此需要定期對流感疫苗中的毒株進行評價和更新。這樣可能會導致出現後發制人的流感病毒與先發「治人」的流感疫苗不匹配，使得流感疫苗的保護效果打折扣。

但即使有部分毒株在當前可能預測不準，疫苗對其他當前預測准確的毒株或者在其他時間段流行毒株匹配時仍具有保護作用。（記者袁偉華）

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防治流感中醫支招

據新華社電我國多地已進入流感等呼吸道傳染病高發季。近日，北京中醫醫院多位專家總結認為，此次流感的中醫證候以外寒內熱證為主，並針對成人和兒童推出多個中醫方案。

專家根據北京中醫醫院近期在9家醫院收集的376例流感樣病例發現，此次流感前驅症狀以發熱、惡寒、咽痛為主，就診症狀有發熱、咽干、惡寒、咳嗽明顯以及消化道症狀等，其中便秘比例較2015年、2016年同期明顯增加。

為此，北京中醫醫院組織急診科、呼吸科、兒科及感染專業多位專家，緊急磋商研究出《北京中醫醫院2017年冬季流感中醫特徵及中醫葯防治專家指導意見》，制定了成人的流感退熱方、流感咳嗽方，分別針對兒童熱邪熾盛證和熱邪挾濕證的抗感方，以及兒童流感預防方等。

記者在成人流感方中看到，主要成分有荊芥穗、山梔子、生麻黃、青蒿、牛蒡子、杏仁、玄參等。兒童流感預防方「潤肺清心飲」主要含蘆根、白茅根、菊花、陳皮、麥冬、山楂、麥芽、烏梅。

專家同時提示，中醫看病講究望聞問切和辨證施治，如果患者出現疑似流感症狀，建議不要自行盲目抓葯，應及時到醫院就診，在醫生指導下辨證用葯。