① 診間結算整理歸納與總結（十九）
一，目的
1.優化就醫流程，改善患者就醫體驗
二，產生背景
1.為了解決人民群眾看病難，看病煩的問題，原衛生部提出「先診療後付費」的模式，2013年，浙 江省衛生廳組織開展「踐行黨的群 眾路線便民惠民醫療服務承諾」活動，重點要求在杭24家省、市 級醫院向社會公開承諾為持杭州市 民卡和省級醫保卡的患者提供「診 間結算」服務。
三，概念
1.診間結算，即「邊診療、邊結算「，是在原衛生部提出的先診療、後付費"基礎上提出的進一步的流程改造，把付費環節移到了醫生工作站，患者在醫生診間就診結算時，」一次刷卡、兩次結算「，醫保費用由醫保賬戶扣除，自費部分由個人資金支付。
四，國內」先診療、後付費的主要方案「
1.方案一：基於 醫院的」預交金一卡通「模式。
問題：1.1 為醫院自己發行的卡，存在政策風險，具有非法集資嫌疑，
1.2 缺乏有效監管，現金存儲在醫院而不是銀行，沒有相關法律保障
1.3 信息不能共享，各醫院之間不通用，患者在不同醫院就診，需要辦理多張卡，無法真正做到」一卡通「
2.方案二：醫院與銀行合作的」銀醫通「模式。由醫院和銀行聯合發行的聯名卡，實現就診卡和銀行卡統合一，
問題1:患者不太願意辦理一張偶爾使用的醫院-銀行聯名卡
問題2：該聯名卡未能與醫保卡綁定
問題3：各醫院之間不能通用。
3.方案三：城市一卡通模式。
問題：無法與社保賬戶銜接，不是真正意義上的」城市一卡通「。
五，浙江省」診間結算「主要方案
有浙江特色的診間結算支付方式
1，市民卡「智慧醫療」結算
杭州市民卡具有信息記錄，身份識別、電子憑證、信息查詢，電子支付等基本功能。應用於以社會保障為代表的政府應用，以電子錢包為代表的便民應用。
使用流程如圖1，以醫生診間結算為核心，一次插卡，兩次結算，同時完成醫保卡賬戶與市民卡自費賬戶的結算。
優點：1.信息實現了共享，可在開通了「智慧醫療」的醫院就診
2.杭州市民卡支持掛失功能
3.市民卡與醫保卡合二為一，融合了醫保和自費兩種支付功能，患者支付帶一張卡
缺點：只有持杭州市級醫保卡的才能享受該服務，持省級醫保卡和自費病人無法享受。
2.省社保卡結算方案。
1.設計思路：省社保卡載入了具有銀行功能的「一卡雙芯」，同時具備金融和診療信息的功能
2.優缺點：
優點：因為該卡具備金融功能，患者不需要另外辦理卡，同時可以在銀行各大網點充值。
缺點：一，覆蓋面太窄。
二，晶元載入的銀行不一定是醫院的合作銀行
三，患者較難接受社保卡上的晶元， 絕大多數居民已經有其它銀行卡
3." 醫 銀 通"結算方案
1.宗旨：改造後的銀醫通系統，其宗旨是通過改造醫院的HIS系統和鋪設自助終端設備，將患者各個患者的排隊付費，利用診間結算和自助設備自助結算功能實現。患者可利 用自助設備進行自助預約掛號、充 值、繳費、查詢、列印等手續，就 診時採用診間實時結算方式，大大 縮短患者繳費排隊時間，方便患者 就醫。
2.實現流程：1.患者持市民卡、省社保卡、原就診卡，無需辦理新卡，只需持身份證，通過系統自動生成的虛擬賬戶（銀醫賬戶）進行關聯。患者通過向賬戶內充值和綁定銀行卡在診間實時結算， 或通過自助終端設備進行結算。患者結算時，通過一次刷卡，醫保部 分從醫保賬戶中扣款，自費部分從 虛擬賬戶（醫銀賬戶）中扣款。同時，患者可以選擇綁定銀行卡的方式，無需充值就在診間直接扣款，患者初次到醫院就診時至人工賬戶選擇綁定銀行卡（只支持借記卡）簽約，日後只要借記卡余額充足，即可在就診期間實現結算，無需充值也無需退款，通過第三方支持公司的跨行 代收代付平台實現診間實時扣款。
具體流程如下圖2:
3.特色：1.患者無需辦理新卡（除了首診的自費患者），憑二代身份證在自助機具上 通過「醫銀通」系統生成的虛擬賬 戶（即醫銀賬戶）進行關聯，
並對 虛擬 賬戶進行充值、結算、余額等 管理
2.支持多種支付方式，充值模式和綁定銀行卡（代收代付）模式。充值模式支持現金和銀行卡轉賬兩種方式，且銀行支持所有的銀聯借記卡。
3.全程自助服務，除了退費需要到窗口。
4.待改進的點：
1.醫銀通患者的銀醫賬戶是專門針對醫院的his進行改造的。只能在醫院內部使用，醫院余額不能通過其他醫院。
2.患者如選擇綁定銀行卡模式，到其它醫院仍需重新綁定
3.綁定銀行卡模式是通過第三方支持公司的誇行的代付代收平台實現的，如未選擇銀聯作為第三方支付公司，支持結算的銀行數量有限，
六，目前現階段較好解決 方案(可持續發展的思考）
1.背景： 由於上述三種方案都存在很明顯的不足之處。為了打破各個醫院、各個系統之間的壁壘，使患者能夠在各家醫院享受快捷的就醫服務，實現真正意義上的一卡通。
2.解決方案： 需要在區域衛生信息平台上建立一個第三方支付公司的跨行代收代付的診間結算模式。患者通過第三方支持平台綁定任一家銀行卡的自動扣款方式，在各家醫院間實時進行結算，亦可通過自助終端設備進行結算（「一次綁定，多遠適用」）
3.具體流程：社保 患者 持社保卡在第三方支付平台上完成注冊，實現社保卡與任一家銀行綁定。自費病人通過身份證與銀行卡綁定。患者在任一醫院就診時，只要余額充足，即可通過第三方平台實現診間結算。流程圖如下圖3：
4.需協調的重點工作。
4.1 患者需要與第三方支付平台簽約（建議紙質），通 過跨行代收代付模式認可其指定的 銀行借記卡內的消費。
4.2 醫院HIS改造。使用跨行代收代付功能，需要醫院HIS支持診間結算功能，所以要求第三方支持平台配合完成HIS系統的改造，開發，對接，測試
4.3 只能指定唯一一家三方支付平台。為了實現患者銀行卡余額共享，需要第三方支付平台與醫院及其合作銀行談判，選擇其作為唯一第三方支付平台。
同 時第三方支付公司需要加大與銀行 的合作力度，進一步擴大其所支持 的銀行范圍。
5.需要克服的關鍵難點。
5.1 該模式產生的費用誰來承擔？
費用一，跨行代收代付模式的成本較高，單筆成本為0.8-1元，此項費用肯定不能由患者承擔，第三方支持公司又是追求利潤的公司，所以需要確定費用的出處和承擔者。
費用二，醫院HIS系統的改造費用非常高。需要確定 HIS系統的改造費用出處和承擔者。
克服該難點的方法： 努力探索建立政府統籌、部門主 導、社會參與、便民惠民、合作共 贏的運營模式
5.2 第三方支持公司與醫院及其合作銀行的談判難度大。
從患者體驗角度出發，患 者在一家醫院簽約綁定銀行卡功能 （即代收代付模式），所有醫院都能 使用。這就需要第三方支付公司出 面與每家醫院及其合作銀行進行談 判。談判難度大，所需時間長。
克服該難點的方法： 可以通過相關政府部門統籌規劃，積 極協調第三方支付公司與各家銀行 之間進行談判，為合作共贏創造良 好的制度環境
5.3收費校驗模式。
跨行代收代付模式一般由第三方支持公司與銀行單獨商定，構建第三方平台自己的跨行代收代付平台。
診間結算的特殊性，結算途中不建議輸入密碼，銀聯需要需要輸入密碼。
支付寶雖然接入的銀行多，但是都是線上的代收代付模式，無法滿足線下支持需求。且其他第三方支付公司支持的銀行數量 有限，不能支持所有銀行
克服該難點的方法： 這就需 要第三方支付公司尋找更多的營利 模式，積極拓展其所支持銀行。
七，小結
雖然在一定程度上緩解了「看病難」問題，但是仍然存在有待完善之處，如醫生接受度、患者知曉率、賬戶資金安全性、診療卡兼容性、跨醫院通用性等問題。
PS：該篇學習筆記基於倪 榮博士的文章《浙江省級醫院「診間結算」的實踐與思》
② 先診療後付費政策
法律分析：先診療後付費」政策是針對建檔立卡貧困戶的政策，也就是只有建檔立卡貧困戶才能享受這樣的政策。即建檔立卡貧困人口在縣域內定點醫療機構辦理住院手續時，持合醫證和身份證進行登記，無須繳納住院押金，出院時，也不需要對象再提供任何材料，也不需要跑多個部門簽字蓋章等。只需繳清個人自付費用即可。
法律依據：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會《農村貧困住院患者縣域內「先診療，後付費」工作方案》 第一條 推進城鄉居民基本醫保（新農合）縣域內實施農村貧困住院費用「先診療，後付費」，入院時不需繳納住院押金，由定點醫療機構與新農合經辦管理機構之間進行結算，減輕患者墊資壓力。