❶ 全國「兩票制」政策頒布半年，各地落實情況如何，出現了哪些新問題
「醫改」是個系統性工程，《通知》中的任何一個點都可以獨立成篇討論。但從產業鏈關系來說，「三醫聯動」首先就是醫療和醫葯的聯動，本輪綜合醫改也是以「破除以葯養醫」為重要抓手在推進。
而「兩票制」正是破除以葯養醫的直接落地方式，於此，分析兩票制在全國落實情況，不失為解讀「醫改」的獨特視角。
兩票制是什麼、為什麼？
在與業內人士交流的過程中，動脈網發現，葯品生產流通使用各個環節對兩票制的看法不盡相同。比如葯企認為「兩票制對財務處理能力提出了要求，要轉變營銷策略，加速對終端的覆蓋」，流通企業認為「實施之後看起來過程更簡單了，但是原有的業務體系沒有變，只能在監管層面做到盡量合規」，院方則表示「葯品收入本來就不是醫院的利潤來源，如果行政要求，可以把葯品從醫院剝離出去」。
以上也可以看出，不同角色對於「兩票制」的看法不一，而且往往是從自身利益出發在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什麼，再就是如何應對。所以系統看「兩票制」的目的是什麼，還應該看監管層的「頂層設計」。
去年12月26日頒布的《關於在公立醫療機構葯品采購中推行 「兩票制」的實施意見（試行）》對於兩票制的目的是這樣表述的「（兩票制）是規范葯品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高葯價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊「過票洗錢」、強化醫葯市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用葯安全、維護人民健康的必然要求。」
實施兩票制，牽扯不少利益糾葛
逐條來看，兩票制要重新梳理葯品流通秩序，打擊過票洗錢，最終的目的是「降低虛高葯價」，意即此前的流通體系推高了葯價。這個目標成立的基礎是原有的流通體系推高了葯價，但實際情況遠比這復雜。
從深層次的角度看，葯價虛高既有制度設計上的缺陷，也有行業和制度上的原因，並且後兩者的作用更明顯。此前動脈網在《從醫葯代表轉型，看一顆葯的奇幻之旅》曾提到，在公立醫療體系內，葯品從生產企業到最終消費者手上，要經過經銷商、代理商，並通過集中招標，最終由醫生的處方體現為葯物的消費，涉及的環節多，牽涉的利益廣，與一般的商品流通存在很大的差異。
就這幾個點來說，每類角色都有足夠的理由對「兩票制」做出不同的解讀。比如葯企認為其產品並非市場上的獨家，要實現對終端的覆蓋免不了將利益分成；商業公司則認為其掌握了醫療終端的資源，也需要從葯品的利潤中獲得收益；醫療機構和醫生則認為，其常規收入不符合勞動付出，額外利益是一種補償機制。
一張流傳甚廣的利益分配圖譜說明了醫葯產業鏈上下游對葯品額外利益的分配機制，從葯企開始，配送商、招標部門、院方、醫生、統方部門、醫葯代表、過票公司等都均參與其中。
數據來源於網路，動脈網搜集整理
那麼這里就有必要探討這種利益分配機制形成的原因。首先，葯企和商業公司獲得了「超額」利潤，但利益分配的大頭卻是在醫生、醫葯代表和過票公司身上，這也和外界一般的印象相左。但是從葯品這一特殊商品的消費流程上說，不向一般消費品由使用者決定，消費的決策權在於醫生手上，所以醫生有理由拿走三分之一以上的超額利潤。
此前甚囂塵上的「醫葯代表案」把矛盾的焦點著力在醫葯代表身上，認為其是推高葯價主要推手。但是，別忘了醫葯代表們是在為誰工作，可以說是國內醫葯行業不正常的競爭導致了這種非常規手段提高銷量的方法。
這里更深層次的原因是國內葯企在產品上缺乏競爭力（這種不正常的營銷行為國內葯企占絕大多數，至少也是始作俑者），在國內葯企技術上和產品上沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為無法避免。
兩票制是什麼，就是在公立醫院葯品采購中實行「兩票」——從葯企到流通企業一票，從流通企業到醫療機構一票，最直白的解讀方式是，葯品流通過程要做到「賬面合規」。
但是僅做到賬面合規就足夠了嗎，可能要打一個問號。業內「心照不宣」的是即便減少流通的環節避免了開票行為，但是在原有的流通結構之下，利益結構並不會有太大的改變。
最沒有意外的是，關聯方已經找到了對策，比如葯企的高開、代理公司把自然人吸收為員工等。
甚至有評論認為，在新的監管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監管需求，最終的指向只能是把為了合規多出來的成本轉嫁到最終消費者身上，一句話就是，「兩票制」最大的障礙是破除原有的利益結構。
各地兩票制落地情況如何
中醫里對「沉痾」有幾種治療方案，或猛葯祛病灶，或溫方緩緩療疾。對於葯品流通環節存在的問題進行清理整治也一樣，有慢方也有猛葯。
《通知》對兩票制在全國推行的時間安排是，2017年年底前，綜合醫改試點省份和前四批200個公立醫院綜合改革試點城市所有公立醫療機構全面執行「兩票制」，鼓勵其他地區實行「兩票制」。
而據動脈網統計，截至5月中旬，全國已有16個省（直轄市/自治區）確定執行兩票制，4個省表示將在今年剩下時間內執行兩票制，另有12個省（自治區）還在等待具體的時間規劃。
這里我們要先明晰一個概念是，綜合試點省份和需實行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對比起來看，可以明晰兩票制的實施范圍。
首先是綜合醫改試點省份
第一批：江蘇、安徽、福建、青海
第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陝西、寧夏
第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復）
再是兩票制在全國的落地省市
已經實施：北京、山西、陝西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏
年內實施：廣東、上海、天津、吉林
尚待規劃：內蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、雲南、新疆
這里我們挑選幾個省市兩票制執行情況進行討論，已經實施和尚待具體規劃的省市都會涉及，可以看到兩票制在執行層面遇到的問題，以及各產業參與方對兩票制的態度。
首先是福建。福建全國醫改的樣本城市，其醫改經驗也被廣泛提及，福建開展兩票制也較早，從2009年就開始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫院葯品采購中明確由生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一采購、統一定價、統一配送。明確配送費控制標准，減少流通環節，擠掉葯價虛高水分，有效打擊葯品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制葯品的虛高價格。
福建的兩票制實施有三點經驗，分別是遏制掛票、走票行為；提高葯品配送集中度，降低配送費用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。
福建醫改監管部門在驗證兩票制時有以一個硬性邏輯，即通過第一票和第二票的差價來判斷企業的執行情況是否合理，如果兩票之間差價很大，則證明相關環節在執行過程當中進行了規避處理，監管部門知悉之後，會深入調查。
其二是把葯品的配送集中起來，將福建全省劃定為數個采購片區，配送片區和醫保基金統籌，規定每個采購片區的配送企業不超過10個。通過這種做法，福建全省的配送企業從原來的200多家減少到62家，大幅提高了葯品配送企業的集中度，有效控制了葯品流通成本。有數據支撐的，福建全省的葯品配送費用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2個百分點。
其三是由醫保部門牽頭，從醫療保障基金政策指定、醫療基金監督管理、醫療服務價格談判、聯合採購配送和結算等入手，輔以醫保醫師管理，控制其處方額度和量。同時，福建擬改變葯品采購規則，從招標采購轉變為聯合限價陽光采購。
第二個值得討論的城市是北京。在北京市政府發布的《醫葯分開綜合改革實施方案》當中，關於兩票制是這么表述的：落實葯品購銷「兩票制」(生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票)。
北京醫改是一次大膽的嘗試
同時鼓勵和規范集團采購、醫療聯合體采購和區域聯合採購，進一步提高醫療機構在葯品集中采購中的參與度，降低葯品、耗材價格。
葯品采購全部在政府搭建的網上葯品集中采購平台上進行，葯品采購價格實現與全國省級葯品集中采購最低價格動態聯動。
公開公立醫療機構葯品采購品種、價格、數量和葯品調整變化情況，確保葯品采購各環節在陽光下運行。
當然，北京實行的「陽光采購」主要目的是為了降低葯品采購的價格，其定價標準是「全國集采最低價」，意味著在動態調整框架之下，葯價會持續下降，這會給參與北京招投標的醫葯工業商業企業很大壓力。
綜合福建和北京兩票制實施情況來看，基本可以概括已實施兩票制省市具體的操作路徑。比如從票據票入手，要求「票貨款」一致，兩票比對，並從醫保支付、醫生處方管理等方向入手，遏制違規行為，加上從集中采購到陽光采購的過度，全面控制葯價，通過控制葯價的方式重塑葯品利益空間，讓參與方「主動求變」。
兩票制還有哪些問題沒解決？
前面提到，兩票制的主要目的是「降低葯價虛高」，從福建、北京實施的案例也可以看出，除了兩票制之外，監管層也輔以了各種政策來契合兩票制推行，並取得了一定的成效。
系統來看，葯價虛高可以說是我國葯品供需體系不完善的一個縮影，利益鏈條長，參與方多，分配機制已經形成了行業默契，牽一發而動全身。
有數據顯示，公立醫院葯品采購當中，虛高的葯價能夠佔到總價的30%以上，該「超額」部分由醫保基金、患者、保險等部門承擔。尤其是醫保基金，在當下醫保基金緊張甚至赤字的情況下，能夠通過過程式控制制降低負擔顯得尤為重要（這也是福建兩票制實施過程當中有醫保部門參與的原因）。
從控制葯價虛高的角度來看，兩票制絕不能成為唯一的抓手
從我國葯企的競爭情況來說，造成其「銷售導向」的主要原因是產品的競爭力不足，只能通過資源換渠道的方式進入市場。並且在形成路徑依賴之後，這種格局很難改變。
回顧「醫葯代表」的歷史，也能佐證這一點，在外資葯企進入中國時，鮮見商業賄賂行為——其主要靠學術推廣，等到內資葯企開始發展，行業賄賂開始拔苗。到內資葯企開始成為市場主流的時候，醫葯流通中的商業賄賂已經成為了行業「潛規則」。
在兩票制推行之後，葯企也找到了一些「破局」的方式。比如把生產企業注冊地移至稅收低的地區——通過稅收優惠的方式彌補兩票制砍掉的商業利潤——保證原有的利益關聯方的可分配利潤不變。
或者進行所謂的銷售外包（CSO）以實現票據處理的合規，把醫葯代理自然人組成公司，將渠道費用轉化為「咨詢費用、市場費用」等。這一套流程實際上還是換湯不換葯，盡管看起來合規了，但是原有的利益體系被保存下來，破除葯品過程溢價並不能得到落實。
另外全國兩票制政策中對兩票制中「第一票」的界定是工業企業到流通企業，但是各地分開出台的政策對於此又有不同解讀，比如重慶將國內總代視為一票，浙江把葯品上市許可持有人視為一票等。
另外如基層醫療（也屬於公立醫療體系）能不能增加一票，這些都有待實際操作中去探索，全國「兩票制」也還有很大的調整方向。
實際上，對於兩票制的實施，醫療機構、醫生等或有不同的看法。在「醫葯分開」大背景下，葯品供給逐漸成為醫院的負擔，醫院有意願將葯品轉移到院外，一些合辦葯房或者指定葯房開始出現。
在這種格局下，合辦或指定葯房的處方流轉同樣可以成為利潤源頭，並且不在公立醫療監管框架體系之下，實施起來更為隱秘且難於追蹤。
利潤分配的受益主體——醫生可能更有話說，以現狀而言，存在其勞動量和受益不匹配的問題，兩票制要重點打擊的灰色受益或為其利益補償。
事實上，在很長一段時間內，監管層也知曉這種補償通道。但存在的問題是監管層很難將這部分利益納入監管框架之下——醫療人員待遇是一個老生常談的問題，由於其公立性質，醫療人員的待遇很容易被拿來與其他事業單位編制人員比較。
所以在北京醫改當中，提高了「體現醫護人員勞務價值」——診療費。當下這個費用的支付方還是以醫保為主，三級、二級、一級醫院的平均報銷金額分別為40、30、20左右。
盡管目前還沒有北京醫改公布的醫保支出數據，但是最終的指向只能是上漲。一方面看，通過兩票制等方式想砍掉醫療人員的額外收益，另一方面想通過提高診療費作為補償，可以肯定的是這兩者數據絕對存在大小量級的關系，所以很難確定最後的走向。
可以確定的是，在「醫改」持續深入推進的過程當中，兩票制只是一個先導政策。本輪改革的最終目的，是完善葯品的供給體系，避免灰色行為滋生的渠道競爭；
其次是提升醫療人員的待遇，杜絕其合理化灰色行為的動機；體現在患者層面，就是以合理的付出（包括醫保支付和個人支付）享受到有價值的醫療服務。
前路尚遠，「三醫聯動」等政策蔚為關鍵，作為行業參與者，應該明晰兩票制在醫改當中所處的節點，正確應對，這或許是當下最該解決的問題。